Familie als Setting der Gesundheitsförderung

Mit Kita, Schule und Stadt­teil sind die drei Settings im Leit­fa­den der Gesetzlichen Kran­ken­kas­sen als förderungsfähig anerkannt, die für ei­ne soziallagenorientierte Ge­sund­heits­för­de­rung bei Kin­dern ei­ne große Be­deu­tung haben kön­nen. Die Lebenswelt, die Kinder am frühesten und am nachhaltigsten prägt, ist aber ih­re Fa­mi­lie (primäre So­zi­a­li­sa­ti­on). Ar­ti­kel 6 des Grundgesetzes sieht hier als besonderen Schutz ei­ne „Pri­vat­sphä­re“ (Schna­bel 2010: 313) vor, die nur durch die spätere Schul­pflicht (Art. 6 (2) GG) eingeschränkt wird. Prinzipien des Setting-Ansatzes wie Me­tho­den zur Organisationsentwicklung kön­nen bei der Fa­mi­lie nicht angewendet wer­den. So arbeitet ein Setting-Ansatz oft auch mit Irritationen sozialer Systeme, z.B. über negative Botschaften (schlechtes Image der Ein­rich­tung, rückgehende Bewerberzahlen o.ä.), die sich für Fa­mi­lien gänz­lich verbieten. Insofern ist die Lo­gik des Setting-Ansatzes für das Setting Fa­mi­lie so­wohl ethisch als auch recht­lich oder auch prag­ma­tisch frag­lich.

Gesundheitsförderliche Rahmenbedingungen für Familien

Ge­sund­heits­för­de­rung im Setting Fa­mi­lie bedarf einer anderen Interventions­logik: sie muss die Au­to­no­mie des Sys­tems Fa­mi­lie zu­nächst an­er­ken­nen, al­le Maß­nah­men ba­sie­ren auf Frei­wil­lig­keit. Hier bedarf es anwalt­schaftlicher Für­spra­che für Eltern mit dem Blick­win­kel, die Außen­wirkungen auf das Sys­tem Fa­mi­lie ab­zu­schätzen und gesund­heits­förderlich aus­zu­richten. Es sind al­so nicht die Eltern oder Fa­mi­lien sel­ber, son­dern viel­mehr die Rah­men­be­din­gung­en, die vor­rangig gesundheits­förderlich auszurichten sind. Die Ent­wick­lungs­aufgabe liegt da­rin, die vielen unter­schied­lichen Stim­men der Fa­mi­liendiens­tleister der gesund­heitlichen und sozialen Ver­sorg­ung (nach SGB V, SGB VIII, aber u.U. auch weitere SGBs) so zu­sam­men zu füh­ren, dass für Fa­mi­lien „der gesunde Weg die einfache Wahl“ (WHO-Motto „Make the healthier way the easier choice“, Bittlingmayer & Hurrelmann 2006: 189) ist.
Fa­mi­lien als Ort der Ein­übung gesunder Verhaltensweisen di­rekt zu ad­res­sie­ren, heißt in diesem Sinne, Eltern Rat und Tat da­für anzubieten, ihren Kin­dern die bestmöglichen Voraus­setzungen für ein unbeschwertes Leben für Ge­sund­heit und Wohl­be­fin­den zu vermitteln. Insbesondere im Um­feld der Frü­hen Hilfen sind Modellprojekte (z.B. Fa­mi­lienzentren), neue Dienst­leis­tung­en (z.B. Fa­mi­lienhebammen) und Me­tho­den (z.B. Eltern-AG) entwickelt worden, die nach­hal­tig positive Aus­wir­kung­en auf die Ge­sund­heit der Fa­mi­lien er­war­ten las­sen, schon al­lei­ne des­halb, weil ihr Interventionszeitraum rund um die Ge­burt ide­al ge­wählt scheint. Insbesondere Leis­tung­en des Jugendamtes ste­hen da­bei im­mer wie­der im Spannungsverhältnis zwi­schen Un­ter­stüt­zung und Kon­trol­le (Geene & Gold 2009).

Finanzierung familienbezogener Leistungen

Ei­ner Fi­nan­zie­rung durch die Kran­ken­kas­sen steht je­doch der Um­stand ent­ge­gen, dass familienbezogene Leis­tung­en nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (SGB VIII) von den örtlichen Jugendämtern finanziert wer­den. Die Kas­sen fürch­ten hier verständlicherweise ei­nen wei­teren "Verschiebebahnhof", wie sie dies be­reits bei der Fi­nan­zie­rung der Selbst­hil­fe er­lebt haben, wo die wach­sende Fi­nan­zie­rungsverpflichtung für die Kran­ken­kas­sen mit der Mittelkürzung der öffentlichen Hand für die Selbst­hil­fe einhergeht (Geene et al. 2009). Auch im Rahmen des geplanten Prä­ven­tions­gesetzes gelingt kei­ne systematische Brücke zwi­schen SGB V (z.B. über die Kinder­früh­erken­nungs­unter­suchungen) zu den Leis­tung­en der Frü­hen Hilfen, vielmehr ist hier z.T. der Auf­bau ei­ner Doppelstruktur zu be­fürch­ten (Geene 2014).
Die Jugendämter ih­rer­seits sind we­gen der Fi­nanz­kri­sen der meisten Kom­mu­nen in ihrer Handlungsfähigkeit stark eingeschränkt. Zudem wach­sen die Kosten für Hilfen zur Er­zie­hung (HzE), denn hier besteht ein Rechts­an­spruch, so­fern ei­ne Be­hin­de­rung oder Be­hin­de­rungsbedrohung diagnostiziert wird. Insbesondere die HzE-Ausgaben zu Fremdunterbringungen sind im Zuge der verstärkten Sen­si­bi­li­sie­rung ge­gen­über Kindesvernachlässigung stark angestiegen. Hier besteht die paradoxe Si­tu­a­ti­on, dass Hilfe nicht prä­ven­tiv geleistet wer­den kann, son­dern nur geboten wird, wenn be­reits ein manifestes Problem vorliegt. Wenn Leistungserbringung nur als Krisenbewältigung finanziert wird, verlockt sie die Leistungserbringer, die jeweilige Pro­ble­ma­tik verschärft darzustellen - sie wird ja qua­si dann wei­ter be­zahlt, wenn sie nicht er­folg­reich ist. Dieser An­reiz zur Leistungsmengensicherung bzw. -ausweitung durch Pathologisierung bzw. Klientelisierung ist nicht nur öko­no­misch zwei­fel­haft, er ist vor allem auch ethisch unvertretbar, denn er führt zu ei­ner negativen Selbst- und Fremdzuschreibung der Be­trof­fe­nen.
Fa­mi­lien- und Elternunterstützung sind als zu­meist freiwillige Auf­ga­ben - oder zu­min­dest als solche oh­ne individuelle Einklagmöglichkeiten - we­nig ro­bust ge­gen­über den Einsparverpflichtungen der Kom­mu­nen. Soweit sie über­haupt noch erbracht wer­den im Rahmen von SGB VIII, § 16 (Fa­mi­lienbildung) zeigt sich häufig das Präventionsdilemma (Bau­er 2005): ge­ra­de so­zi­al benachteiligte Fa­mi­lien mit geringen Res­sour­cen und hohem Unterstützungsbedarf scheu­en den Weg in diese Ein­rich­tung­en aus Skep­sis ge­gen­über dem Ju­gend­amt oder weil sie ei­nen diskriminierenden Vergleich mit so­zi­al bes­ser gestellten Fa­mi­lien vermeiden möchten (Wolf-Kühn & Geene 2009).

Modellprojekte in Dormagen und Monheim, in Hamburg und Flensburg

In Mo­dellprojekten sind in­zwi­schen Formen ei­nes übergreifenden Handelns im Sinne des Setting-Ansatzes verwirklicht, be­son­ders be­kannt da­bei ist das sog. „Dormagener Mo­dell“ (Sandvoss & Kramer 2010). Hier wurden in der rheinischen Klein­stadt Frauen- und Kinderärztinnen und -ärzte, Hebammen, Mitarbeitende von Gesundheits- und Jugendämtern, Kitas und Schulen zu ei­nem gemeinsamen systematischen Vorgehen motiviert, struk­tu­rell eingebunden und abgesichert durch ei­ne sog. "Präventionskette" (siehe Ab­bil­dung). Ähnliche Aktivitäten wer­den auch aus anderen Kom­mu­nen berichtet, so "MoKi" aus Monheim (Berg 2010), "Adebar" aus Hamburg (Hartmann 2010) oder "Schutzengel" aus Flens­burg (Syring 2006).

Die drin­gend erforderliche bun­des­weite Um­set­zung solcher Maß­nah­men setzt abgestimmtes Vorgehen der beteiligten Kostenträger voraus, wo­bei ne­ben Kran­ken­kas­sen (SGB V) und Jugendämtern (SGB VIII) auch der Einbezug weiterer Finanziers nach den SGBs II (Arbeitsagenturen), IX (DRV/Rentenversicherungsträger für den Be­reich der Re­ha­bi­li­ta­ti­on) so­wie XI (Frühförderung) und die örtlichen Schul- und Bildungsträger geprüft wer­den sollten (Geene & Rosenbrock 2012). Dafür bedarf es ei­nes bun­des­weit abgestimmten Rahmenplans, der mit dem Präventionsgesetz sinn­voll angeschoben wer­den könnte. Auch oh­ne ex­pli­zi­te gesetzliche Re­ge­lung gibt es hier die Mög­lich­keit, über entsprechende Präventionsziele so­wie Rah­men­ver­ein­ba­rung­en in Ländern und Kom­mu­nen entsprechende Re­ge­lung­en anzustoßen.

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