Hauptsache gesund und kompetent!?

Ge­sund­heitskompetenz ist po­pu­lär. In Deutsch­land gibt es zur­zeit u.a. ei­ne „Al­li­anz für Ge­sund­heitskompetenz“, ein „Deutsches Netz­werk Ge­sund­heitskompetenz“, ei­nen „Nationalen Aktionsplan Ge­sund­heitskompetenz“, und im SGB V ist das Ziel „Ge­sund­heit­liche Kom­pe­tenz er­hö­hen“ festgeschrieben. Der großen Po­pu­la­ri­tät von Ge­sund­heitskompetenz steht die geringe Verbreitung in der Be­völ­ke­rung ge­gen­über: Rund die Hälfte der Menschen hierzulande gel­ten als un­zu­rei­chend gesundheitskompetent (Jor­dan; Hoebel 2015, S. 945).

Die Zu­stim­mung zur Ge­sund­heitskompetenz basiert auf der Hoffnung, dass mehr Ge­sund­heitskompetenz zu mehr Ge­sund­heit führt. Diese Hoffnung ist plau­si­bel, je­doch zu schön, um wahr zu sein. Ein Blick auf das Ge­sund­heitsdeterminanten-Modell der WHO (nach Lampert 2018, S.14) genügt, um sich die komplexe Ge­men­ge­la­ge zwi­schen Ge­sund­heitsdeterminanten und Ge­sund­heit zu vergegenwärtigen (Abb. 1): Nicht vornehmlich Ge­sund­heitskompetenzen, son­dern sozioökonomische, gesellschafts- und gesundheitspolitische so­wie kulturell-biographische Le­bens­be­din­gung­en sind ent­schei­dend für Ge­sund­heit und Wohl­be­fin­den (Lampert et al. 2018, S. 17).

Dennoch exis­tie­ren viele Ge­sund­heitsbefähigungs-Programme, die na­ment­lich z.B. un­ter den Begriffen Ge­sund­heitsaufklärung, Ge­sund­heits­er­zie­hung, Ge­sund­heitsbildung, Ge­sund­heitsedukation - und neu­er­dings Ge­sund­heitskompetenz - fir­mie­ren. Diese Programme un­ter­schei­den sich im Hinblick auf ih­re konzeptionelle Fundierung, doch in der praktischen Um­set­zung zie­len sie meist auf den Er­werb von gesundheitsdienlichem Wissen und Verhalten ab. Dass Ge­sund­heitskompetenz sinn­voll ist, soll nicht bestritten wer­den. Bestritten wer­den soll je­doch, dass Ge­sund­heit mit Hilfe von Ge­sund­heitskompetenz spür­bar verbessert wer­den kann. Jahrzehntelange Er­fah­rung­en mit entsprechenden Programmen haben ih­re Erfolgsarmut hinlänglich bezeugt (Rosenbrock 2017, S. 14).

Gesundheitskompetenz - funktional, interaktiv und kritisch

Folgt man der gängigen De­fi­ni­ti­on des European Health Literacy Consortiums (HLS), dann ist Gesundheitskompetenz „das Wissen, die Mo­ti­va­ti­on und die Fä­hig­keit von Menschen, relevante Gesundheitsinformationen in unterschiedlicher Form zu fin­den, zu verstehen, zu be­ur­tei­len und anzuwenden, um im All­tag in den Bereichen der Krankheitsbewältigung, Krankheitsprävention und Ge­sund­heits­för­de­rung Urteile fällen und Ent­schei­dung­en tref­fen zu kön­nen, die die Le­bens­qua­li­tät wäh­rend des gesamten Lebensverlaufs er­hal­ten und verbessern“ (Über­set­zung nach Schaeffer et al. 2018, S. 13).
Das ist an­spruchs­voll, und Heinz-Harald Abholz (2019, S. 88) hat zu Recht da­rauf hingewiesen, dass diese Kom­pe­tenz der Kom­pe­tenz guter Hausärzte und Hausärztinnen ähnelt, aber of­fen­bar auch bei Laien für er­for­der­lich und er­reich­bar ge­hal­ten wird.

Die meisten Kompetenzprogramme ad­res­sie­ren die funktionale Gesundheitskompetenz, al­so die kognitive Fä­hig­keit, mit Gesundheitsinformationen pro­duk­tiv umzugehen. Funktional gesundheitskompetente Menschen sind z.B. in der La­ge, evidenzbasiertes Krankheitswis­sen zu sammeln oder statistische Da­ten zu verstehen (Visscher et al. 2018, S. 8ff). Beispielsweise wird einem Menschen funktionale Gesundheitskompetenz attestiert, wenn er den Bei­pack­zet­tel ei­nes Arzneimittels verstehen kann. Dabei wä­re es wo­mög­lich kompetenter, zu wis­sen, wie man sich ge­gen die Zu­las­sung von Arzneimitteln, die ex­trem teu­er sind und keinen messbaren Zu­satz­nut­zen für Pa­ti­en­tin­nen und Patienten haben, stel­len kann (Lud­wig; Schildmann 2015, S. 5).

Menschen benötigen außerdem interaktive Gesundheitskompetenz, um das Versorgungssystem gut nut­zen zu kön­nen (Schaeffer et al. 2018, S. 10). Ziel­grup­pe sind ne­ben Pa­ti­en­tin­nen und Patienten auch Gesundheitsprofis und -einrichtungen (Bitzer; Sørensen 2018, S. 756). Die interaktive Gesundheitskompetenz ist eben­falls funk­ti­o­nal ausgerichtet, al­ler­dings wer­den nicht Pa­ti­en­tin­nen und Patienten, son­dern Profis da­zu befähigt, variierende Patientenkompetenz zu un­ter­stüt­zen, z.B. durch verständliche Informationsvermittlung (Bitzer; Sørensen 2018, S. 758). Konzeptionell ist interaktive Gesundheitskompetenz je­doch weitreichender ge­dacht, so verweist die aktuelle WHO-Gesundheitsförderungs-Charta von Shang­hai de­zi­diert auf die Not­wen­dig­keit von „high health literacy of decision-makers and investors“ (WHO 2016, S. 2).

Funktionale und interaktive Gesundheitskompetenz befähigen Menschen zu gesundheitsförderndem Wissen und Verhalten, sie tra­gen je­doch nicht da­zu bei, Menschen da­zu zu befähigen, ungesunde Lebensverhältnisse zu verändern (Paakkari; George 2018, S. 7).
Dazu benötigt man kritische Gesundheitskompetenz (Sykes et al. 2013, S. 1). Die Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen funktionaler, interaktiver und kritischer Ge­sund­heitskompetenz geht auf Don Nutbeam zu­rück (2000, S. 263f). Kritische Ge­sund­heitskompetenz ist das Vermögen zu verstehen, wie soziale Risiken die Ge­sund­heit ne­ga­tiv be­ein­flus­sen, so­wie das Vermögen, diese sozialen Risiken struk­tu­rell zu verändern (Mogford; Gould; Devoght 2010, S. 4). Ungesunde Wohn- und Arbeitsbedingungen, ungünstige Spiel- und Erholungsbedingungen und ungleichheitsförderliche So­zi­al­po­li­tik sind Themen kritischer Ge­sund­heitskompetenz. Ziel ist, die Ge­sund­heitschancen von Be­völ­ke­rung­en im Ganzen zu verbessern, nicht, individuelle Ge­sund­heitsfertigkeiten zu er­hö­hen (Abel; Sommerhalder 2015, S. 927).
Die aktuelle Deu­tung von Ge­sund­heitskompetenz folgt prak­tisch einem en­gen Kompetenzverständnis, das präziser mit Ge­sund­heitsinformationsverarbeitungskompetenz beschrieben wä­re. Wünschenswert wä­re, das dann auch so zu nen­nen, um dem „im Wort ‚Ge­sund­heitskompetenz‘ mitschwingenden Grö­ßen­wahn“ (Rosenbrock 2017, S. 15) Ein­halt zu ge­bie­ten.

Risiken von Gesundheitskompetenz

Dass Ge­sund­heitskompetenz in niedrigen Soziallagen ge­ringer aus­ge­prägt ist als in hohen, wundert of­fen­bar niemanden: „Weltweit und auch in Deutsch­land ist Ge­sund­heitskompetenz in der Ge­sell­schaft un­gleich verteilt und folgt in et­wa anderen so­zi­alen Gra­di­en­ten: Je höher der Bil­dungs­grad, das verfügbare Einkommen und die so­zi­ale Stel­lung, des­to wahrscheinlicher be­rich­ten Menschen über ge­ring aus­ge­prägte Schwie­rig­keit­en im Um­gang mit gesundheitlichen Problemstellungen“ (Bitzer; Sørensen 2018, S. 758).

Überraschenderweise fol­gen da­raus kei­ne Maß­nah­men, die da­zu bei­tra­gen würden, Ursachen der Ungleichverteilung von Ge­sund­heitskompetenz zu vermindern. Die zunehmende Gleich­set­zung von Ge­sund­heit mit in­di­vi­du­ell produzierbarer Ge­sund­heit so­wie von Krank­heit mit in­di­vi­du­ell vermeidbarer Krank­heit führt da­zu, dass ge­sun­den und kran­ken Menschen im­mer mehr Verantwortung für ih­re eigene Ge­sund­heit und eventuelle Krank­heit aufgebürdet wird. Davon be­trof­fen sind ins­be­son­de­re so­zi­al benachteiligte Menschen, denn sie tra­gen ne­ben ei­ner überdurchschnittlichen Krank­heitslast auch ei­ne überdurchschnittliche Verantwortungslast für Ge­sund­heitserhalt und Krank­heitsvermeidung.

„Durchwursteln“ als praktische Kompetenz

Löst man den Be­griff der Ge­sund­heitskompetenz aus dem en­gen Verständnis von Ge­sund­heitsinformationsverarbeitungskompetenz, dann ist es ei­ne “Lebenskunst, die es ihren Träger*innen er­mög­licht, mit den Zu­mu­tung­en, Herausforderungen und Chan­cen des Lebens so acht­sam und er­folg­reich umzugehen, dass die Ba­lan­ce zwi­schen Ge­sund­heitsressourcen und Ge­sund­heitsbelastungen im­mer wie­der hergestellt wird“ (Rosenbrock 2017, S. 15). Die Vorstellung von Ge­sund­heitskompetenz als Lebenskunst erinnert an die Idee des Durchwurstelns von Ul­rich Bröckling (2012, S. 142). Bröckling zu­fol­ge ist das Durchwursteln die passende Ant­wort des modernen Menschen auf sei­ne allgegenwärtige Pflicht, sich als Selbstunternehmerin und -unternehmer zu be­tä­ti­gen: Dabei soll der Mensch sein gesamtes Selbst pro­fi­ta­bel be­wirt­schaf­ten, um im Wett­be­werb auf dem Ar­beits-, Heirats- oder Fitnessmarkt mit­hal­ten zu kön­nen. Das ewige Ringen um Selbstoptimierung er­schöpft Menschen, und sie brau­chen Atem­pau­sen und Durchwursteln (Bröckling 2012, S. 138).

Ein sich durchwurstelnder Mensch akzeptiert die gängigen Regeln ei­ner gesundheitskompetenten Lebensführung, et­wa das Nichtrauchen, den maßvollen Alkoholkonsum, die ausgewogene Er­näh­rung und die regelmäßige Be­we­gung, akzeptiert je­doch gleich­zei­tig, dass die Regeln nicht im­mer einzuhalten sind (Grauel 2013, S. 65). Ge­sund­heitliches Durchwursteln ist ei­ne praktische Kom­pe­tenz leibhaftiger Menschen: Nur 30 Pro­zent der Be­völ­ke­rung halten sich ge­wis­sen­haft an die Regeln ei­ner ge­sun­den Le­bens­wei­se (Braun; Marstedt 2015, S. 99). Die übrigen kümmern sich mal mehr und mal weniger um die eigene Ge­sund­heit (Koch; Waltering 2012, S. 9). Meist genügt das auch. Die eigene Ge­sund­heit ist robuster, als es die detailreiche Risikofaktorenforschung glau­ben macht. Rauschhafte Fes­te, trä­ge Tage an sonnigen Stränden, Verletzungsmomente bei Ar­beit, Sport und Spiel ste­hen die meisten Menschen durch, oh­ne nach­hal­tig Schaden zu neh­men. Ein lebendiges Leben kann nur füh­ren, wer Abstriche ma­chen kann beim Richtigen, Guten und Ge­sun­den und sich ge­le­gent­lich begnügt mit dem Halbrichtigen, Halbguten, Halbge­sun­den (Grauel 2013, S. 292). Das soll na­tür­lich nicht heißen, Lei­den zu su­chen oder sich in Lei­den zu schi­cken. Es geht nicht um Ak­zep­tanz ei­nes beschwerlichen Lebens, son­dern da­rum anzuerkennen, dass zwar al­le Menschen ein Recht auf größtmögliche Ent­fal­tung ihrer Ge­sund­heitspotenziale haben, aber nicht die Pflicht, be­stän­dig nach gesundheitskompetenter Op­ti­mie­rung zu stre­ben.

Gesundheit kompetent fördern

Es ist Auf­ga­be von Politik, Menschen da­von zu ent­las­ten, sich be­stän­dig gesundheitsoptimal be­neh­men zu müs­sen. Politik ist da­für auch ge­eig­net, wie die gute Tra­di­ti­on der öffentlichen Gesundheitsfürsorge (z.B. Wasser-, Lebensmittelhygiene) bezeugt. Anfänglich sto­ßen politische Maß­nah­men ge­le­gent­lich auf Wi­der­stand, doch im Zeitverlauf wer­den sie meist akzeptiert - le­gen­där ist die Gurtpflicht, die heute 95 Pro­zent der Be­völ­ke­rung sinn­voll fin­den (Kuhn et al. 2015, S. 156).

Vor allem in der Un­fall­ver­hü­tung sind gesundheitsprotektive Maß­nah­men selbst­ver­ständ­lich, sie wer­den entwickelt für normale - d.h. „durch­schnitt­lich informierte, aufmerksame und verständige Menschen“ (BDI 2014, S. 33). Für durchschnittskompetente Menschen wer­den Fahrbahnschwellen vor Schulen eingerichtet, da­mit Au­to­fah­re­rin­nen und Au­to­fah­rer auch in Ei­le da­vor bewahrt wer­den, ein unaufmerksames Kind anzufahren, das plötz­lich auf die Stra­ße läuft. Solche Schutz­vor­rich­tung­en wer­den als benutzerfreundlich bezeichnet, weil sie es Durchschnittsmenschen er­lau­ben, alltagskompetent statt premiumklasse zu funk­ti­o­nie­ren. Eine „benutzerfreundliche Ge­sund­heits­för­de­rung“ (Schmidt 2017, S. 274) entlastet Menschen da­von, un­auf­hör­lich gesundheitskompetent sein zu müs­sen. Benutzerfreundliche Ge­sund­heits­för­de­rung folgt der bewährten gesundheitsförderlichen De­vi­se „Making healthy choices the ea­sy choices“ (Vallgårda 2012, S. 202) und ist unverzichtbarer Be­stand­teil einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik im Sinne von „Health in All Policies“ (WHO 2013, S. 7).